お名前　※必須
　

　メールアドレス　※必須
　

　メールアドレス確認用　※必須
　

　お問い合わせ内容　※必須
　フラワーギフトの御注文御来店の予約

　商品形態　※必須
　花束フラワーアレンジメントボックスフラワーアレンジメントプリザーブドフラワーLuminous Flower - 光るプリザーブドフラワーウェディングブーケスタンドフラワー

　御用途　※必須
　お誕生日お見舞い送別・歓迎開店御祝お悔やみ通夜・御葬儀その他

　お色目　※必須
　ピンク系レッド系イエロー・オレンジ系ブルー・パープル系ピンク・レッド系ホワイト系女性用でお任せ男性用でお任せフローリストにお任せ
　店頭在庫の状況によりご希望に添えない場合がございます。

　お色目や花材に関する御希望がございましたら御記入下さい。
　例:全体的に淡い感じで作って下さい。
　

　商品価格（別途消費税がかかります。）※必須
　

　商品の受渡方法を選んで下さい。　※必須
　御来店配達（商品代金￥3000より市内一部地域、￥5000より市内全域）

　御来店日・お届け日　※必須
　１月２月３月４月５月６月７月８月９月１０月１１月１２月　１日２日３日４日５日６日７日８日９日１０日１１日１２日１３日１４日１５日１６日１７日１８日１９日２０日２１日２２日２３日２４日２５日２６日２７日２８日２９日３０日３１日　月火水木金土日

　御来店及び配達の御希望時間　※必須
　9:009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:30

　配達の方はお届け先の御住所、お名前、電話番号を御記入下さい。　※配達希望の方は必須

　お支払い方法　※必須
　 御来店時にお支払い 配達時に集金 銀行振込 請求書（法人様のみ）

　御請求書をご希望の法人様は送付先を御記入下さい。
　

　メッセージカード　※必須
　 必要 不要

　メッセージをお書き下さい。

　有難うございました。後ほど当店より、御確認のメールを送らせて頂きます。
　尚、万が一２日以上立ちましても当店からの連絡が無い場合は、お手数ですが、
　お電話並び再メールを頂ますよう宜しくお願い申し上げます。

　お名前 (必須）
　

　メールアドレス (必須）
　

　題名
　

　メッセージ本文
　

　お問い合わせ並びご質問有難うございます。
　後日、御連絡をさせて頂きます。